Zadnje ažuriranje: 17.1.2024.

Postoje okolnosti kad roditelji probaju sve što znaju i što im je savjetovano, ali dijete i dalje mokri u krevet. Ukoliko se nalazite u ovoj situaciji, vjerujemo kako vam savjeti koji slijede mogu pomoći.

Kratka verzija

Vrijeme čitanja: 3 minute

Ako ste probali sve, a i dalje imate problem s enurezom, provjerite ovih 5 najčešćih razloga i što učiniti:

1. Raspored pijenja i mokrenja
   Većina djece pije malo ujutro, a puno navečer što povećava noćnu proizvodnju mokraće. Ravnomjerno rasporedite unos tekućine kroz dan (do 12h, 16h i 19h). Pazite da iza 16h pije samo vodu.

2. Opstipacija
   Zatvor je čest skriveni uzrok. Ako stolica tvrda, neredovita ili uz naprezanje potrebno je prvo liječiti zatvor.

3. Dnevni simptomi tj. simptomi u budnosti
   Ako dijete često ide na WC mokriti ili ima bijeg mokraće potrebno je misliti na rijetke uzroke noćnog mokrenja i potražiti savjet nefrologa.

4. Mali kapacitet ili noćna poliurija?
   Za ciljano liječenje potrebno je utvrditi što je uzrok enureze. To možete saznati vođenjem dnevnika mokrenja i pijenja kroz 2 dana. Mali mjehur se liječi primjenom alarm aparata ili antikolinergika, a noćna poliurija (povećana noćna proizvodnja mokraće), primjenom liofilizata dezmopresina.

5. Terapija nije optimizirana
   Dezmopresin je potrebno uzeti 1h prije odlaska na spavanje, dozu prilagoditi nakon 2 tjedna (ovisno o uspjehu). Ako ne pomaže, razmotriti alarm aparat.

Kako BeDRY može pomoći?

• Digitalni dnevnik mokrenja i pijenja – vodite dnevnik kroz 2 dana (vikendom) i dobijete automatsko izvješće.

• Dijeljenje s vašim liječnikom – jednostavno, e-mailom ili korisničkim imenom.

Započnite vođenje dnevnika već danas i otkrijte što uzrokuje mokrenje u krevet.

Puni članak

Vrijeme čitanja: 12 min

Ako ste isprobali savjete i terapije, a dijete i dalje mokri u krevet, niste sami. U nastavku je praktičan vodič kako korak po korak provjeriti najčešće razloge neuspjeha i što učiniti sljedeće.

Također, ako ste novi ovdje preporučujem prvo pogledati ova tri teksta:
Enureza (noćno mokrenje) u 3 minute čitanja
Dnevnik mokrenja i pijenja te kako ga pravilno ispuniti i tumačiti
Liječenje noćnog mokrenja i 3 koraka do uspjeha

1. Pridržavanje režima pijenja i mokrenja

Većina djece koja imaju noćno mokrenje u krevet nema usvojene zdrave navike te piju malo ujutro i rano popodne pa su navečer žedni. Ili piju nedozvoljene napitke (mlijeko, čaj ili sok) u kasnim popodnevnim i večernjim satima što također povećava noćnu proizvodnju mokraće.

Ograničavanje unosa tekućine u večernjim satima (u pravilu 2 sata pred spavanje) moguće je ostvariti ukoliko dijete popije svoj dnevni preporučeni unos u jutarnjim i popodnevnim satima. Za to najbolje funkcionira raspoređeni unos tekućine kroz dan. Bez takvog plana, roditelji će stalno morati podsjećati dijete, a neće imati uvid koliko je doista popilo. Ravnomjerno raspoređen dnevni unos tekućine olakšava pridržavanje režima pijenja.

Kako planirati pijenje kroz dan:

Cilj: preporučeni dnevni unos prema tablici.
Raspored: volumen raspodjele popiti kroz tri vremenska perioda: do 12h, do 16h i do 19h
Izbjegavati: ne piti 2h pred spavanje i iza 16h piti samo vodu.

Primjer raspoređenog unosa tekućine uz izbjegavanja napitaka koji provociraju mokrenje

Savjet: Ispitati pije li dijete skrivećki pred spavanje, npr. kad pere zube, te je li večera bila preslana ili jako začinjena zbog čega mogu djeca dodatno ožedniti.

Pored usvajanja navika pijenja bitno je ispitati mokri li dijete uvijek pred spavanja i uvesti navike redovitog mokrenja tijekom budnosti. Važno je ne dopustiti da prođe 3-4h a da dijete nije mokrilo dok je budno.

2. Je li prisutna opstipacija (zatvor)?

Za opstipaciju je u kliničkim studijama utvrđeno da može biti uzrok te da otežava liječenje enureze. Ako je stolica neredovita ili tvrda ili je uz naprezanje ili vrlo obilna ili ako dijete prlja gaćice stolicom potrebno je misliti na zatvor.

Liječnici u kliničkoj praksi koriste standardizirane i valjane skale kojim procjenjuju je li opstipacija prisutna i koji je njen stupanj, a najzastupljenija je Bristolska skala stolice. Tip 1 i 2 povezan je s opstipacijom.

Ako dijete mokri u krevet i ima opstupaciju potrebno je prvo liječiti opstipaciju

Opstipacija se upješno liječi svakodnevnom primjenom osmotskih laksativa, poput makrogola 3350, koji ne uzrokuje navikavanje, ali omogućavaju zadržavanje vode u debelom crijevu i stolica više nije tako tvrda i lakše se izbaci. Lijek je potrebno koristiti mjesecima kod dugotrajne opstipacije.

Također je potrebno dijete posjedati iza doručka i večere na toalet kako bi probalo obaviti veliku nuždu. Na taj način se iskoristi gastrokolični refleks i lakše se usvoji navika redovitog obavljanja nužde. Taj proces je dugotrajan i treba biti strpljiv. Ako ove upute nisu učinkovite potreban je pregled gastroenterologa.

3. Ima li simptome u budnosti?

Dnevni simptomi podrazumjevaju simptome od strane mokraćnog mjehura koji se javljaju tijekom budnosti djeteta. Oni uključuju:

hitnost – nagli i neodgodiv poriv za mokrenjem
inkontinencija – nevoljni bijeg mokraće u gaćice
učestalo mokrenje – mokrenje 8 ili više puta tijekom dana
naprezanje – svjesno stiskanje trbušnih mišića kako bi se započelo mokrenja ili održao mlaz
oklijevanje – odgođeno vrijeme započinjanja mokrenja, često udruženo s naprezanjem
mali broj mokrenja – manje od 3 puta tijekom dana
osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura

Dnevni simptomi ukazuju kako uzrok za noćno mokrenje u krevet možda leži u poremećaju funkcije mokraćnog mjehura (npr. prekomjerno aktivni mokraćni mjehur). Ukoliko su dnevni simptomi nazočni unatoč pridržavanju režimu pijenja i mokrenja, uz uredan urin i urinokulturu, potreban je pregled pedijatra nefrologa.

Za točniji uvid u opseg i uzroke tegoba potrebno je ispuniti dnevnik mokrenja i pijenja. Digitalni dnevnik poput BeDRY olakšavaju vođenje dnevnika, uz jasne upute, automatsko tumačenje podataka i mogućnost dijeljenja izvješća s liječnikom. BeDRY omogućava bilježenje i analizu bijegova mokraće i vođenje dnevnika stolice.

Redoslijed pravilnog liječenja noćnog mokrenja

4. Mali kapacitet ili noćna poliurija?

Noćno mokrenje u krevet kod djece posljedica je nesrazmjera kapaciteta mjehura i noćne proizvodnje mokraće. Ako je mjehur mali ili noćna proizvodnja mokraće velika dijete će se pomokriti. Pun mjehur u djeteta nije dovoljno jak podražaj za buđenje pa ostaje tvrdo spavati i mokri u krevet.

Stoga je cilj dijagnostičke obrade utvrditi je li riječ o malom kapacitetu ili noćnoj poliuriju – povećanoj noćnoj proizvodnji mokraće. To se saznaje ispunjavanjem dnevnika mokrenja i pijenja kroz minimalno 2 dana. Ako je mali mjehur, prema smjernicama Međunarodnog društva za dječju kontinenciju, preporučen je alarm aparat ili antikolinergik, a kod noćne poliurije preporučuje se liofilizat dezmopresina.

U kliničkoj praksi važno je voditi se načelima racionalne farmakoterapije, tj. dati pravi lijek i u pravoj dozi u skladu s potrebom određenog pacijenta. Ako je uveden dezmopresin, a nije utvrđeno ima li dijete mali mjehur, potrebno je ispuniti dnevnik mokrenja i pijenja te promijeniti terapiju ako je riječ o malom kapacitetu.

5. Uzima li dezmopresin 1 sat pred spavanje?

Ako dijete noću i dalje mokri u krevet, a nema mali kapacitet mjehura i na terapiji je liofilizatom dezmopresina uzima dezmopresin, važno je utvrditi uzima li lijek ispravno.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23136002/

U slici je prikazano da se maksimum učinka dezmopresina postiže 2 sata od primjene. Kako većina djece s noćnom poliurijom mokri u krevet u prvim satima sna nije dovoljno uzeti lijek neposredno pred spavanje. Kako bi bili sigurni da će lijek imati maksimum učinkovitosti u periodu kada postoji najveći rizik da dijete mokri u snu preporučeno je uzeti dezmopresin 1 sat pred odlazak na spavanje.

6. Je li potrebna veća doza dezmopresina?

Kod neke djece početna doza od 120 ug dezmopresina nije dovoljna za postizanje suhih noći. Ako nakon 2 tjedna uzimanja 120 ug (1 melt) dijete i dalje mokri u krevet, preporučuje se podizanje doze lijeka na 240 ug (2 melta).

7. Postoji li lučenje drugih osmotski aktivnih molekula urinom?

Ukoliko dijete ima noćnu poliuriju i dobru koncentracijsku sposobnost bubrega postoji rizik smanjenog uspjeha liječenja liofilizatom dezmopresina. Koncentracijska sposobnost bubrega označava koliko dobro bubreg može koncentrirati mokraću i određuje se mjerenjem osmolalnosti prvog jutarnjeg urina (prije bilo kakvog unosa tekućine). Ukoliko je osmolalnost urina veća od 814 mOsm/kg povećan je rizik neuspjeha dezmopresina i potrebno je razmotriti druge prisutpe liječenja poput alarm aparata ili primjene antikolinergika. U tim okolnostima je potrebno utvrditi postoji li drugo osmotsko opterećenje poput povećanog lučenja kalcija mokraćom i preporučiti smanjen unos osmotski aktivnih napitaka i hrane tijekom večere (neslana večera siromašna proteinima).

8. Isključiti rijetke uzroke

Ako uz ispravno vođen režim i terapiju i dalje nema uspjeha, provjeriti: infekcija mokraćnog sustava, šećerna bolest, hiperkalciurija, opstrukcija gornjih dišnih puteva (hrkanje/disanje na usta).

Sljedećim neinvazivnim dijagnostičkim testovima možemo saznati jesu li prisutni ovi rijetki uzroci mokrenja u krevet kod djece:

1. dnevnik mokrenja i pijenja
2. urin i urinokultura
3. Ca/kreatinin iz uzorka mokraće
4. ultrazvuk bubrega i mokraćnih putova
5. mikciometrija (uroflow)

Ako dijete hrče noću ili diše na usta kad nije prehlađeno preporučeno je učiniti pregled otorinolaringologa jer ta djeca češće imaju noćno mokrenje koje se i teže liječi. Pokazano je kako operativno liječenje kod suženja gornjih dišnih putova uslijed povećanih tonzila pomaže izliječenju noćnog mokrenja u krevet kod djece.

9. Probati s enureza alarm aparatom

Enureza alarm aparat je oblik uroterapije kojim se dijete uči buditi noću kada je mjehur pun. Znanstvene studije su potvrdile značajan uspjeh koji je usporediv s dezmopresinom uz bolju stopu dugotrajnog učinka i manju učestalost povrata noćnog mokrenja u krevet kod djece:

Učinkovitost: ~82% (naspram 75% za dezmopresin)
Dugotrajna učinkovitost: 68% (naspram 46% za dezmopresin)

Alarm aparat se sastoji iz senzora koji detektira mokrenje u donje rublje ili posteljinu i alarma koji glasno zvoni (ili vibrira) budeći dijete. Senzor može biti povezan s alarmom putem žice ili doći u praktičnoj bezičnoj verziji. Kad se dijete probudi mora ugasiti alarm i otići na wc mokriti.

Enureza alarm je potrebno koristiti svaku noć i učinak nije trenutni. Potrebno ga je u prosjeku koristiti 2-3 mjeseca sve dok dijete nije 14 dana za redom suho noću.

10. Biti predan kod alarm aparata i buditi dijete

Roditelji u ambulanti često komentiraju kako alarm probudi sve ukućane samo ne dijete kojem je namijenjeno. Važno je shvatiti da to nije tako neuobičajeno i ne znači da aparat ne radi kako treba (dvije dvostruke negacije!). U tim je okolnostima važno doći do djeteta, osobno ga probuditi i odvesti do toaleta. Također, djeca znaju sama ugasiti alarm i nastaviti dalje spavati na što treba obratiti pozornost i spriječiti.

Najveći nedostatak alarm aparata u usporedbi s dezmopresinom je viša stopa odustajanja (20% naspram 4% za dezmopresin). Glasni alarm može značajno narušavati noći obitelji i takva terapija zahtjeva predanost i vrijeme. Obitelj treba ostati motivirana i pridržavati se uputa i terapije jer su prvi tjedni u pravilu najgori. Najbolji uspjeh se postiže ukoliko se alarm koristi svaku noć kroz preporučeni vremenski period (2-3 mj ili 14 dana suhih noći za redom). Glavni razlog neuspjeha je nepridržavanje uputa i rano odustajanje.

Kada i kako koristiti BeDRY

• Digitalni dnevnik: vodite min 2 dana (mokrenje i pijenje(, 7 dana za dnevnik stolice.

• Automatsko izvješće i tumačenje: jasno pokazuje kapacitet, noćnu diurezu i druge ključne brojke.

• Dijeljenje s liječnikom: e-mail ili korisničko ime za sigurno slanje izvješća.

Isprobajte: započnite dnevnik u BeDRY-ju i podijelite izvješće s liječnikom, dobit ćete brži i precizniji plan.

Ukratko (što provjeriti redom)

1. Pridržavati se režima pijenja i mokrenja
2. Liječiti opstipaciju ako je prisutna
3. Javiti se pedijatru nefrologu ako dijete ima simptome u budnosti
4. Ne davati dezmopresin ako ima mali kapacitet mokraćnog mjehura
5. Uzimati dezmopresin 1 sat pred spavanje
6. Povećati dozu dezmopresina ako ne djeluje
7. Preporučiti alarm aparat ili antikolinergik ako je osmolalnost mokraće visoka, a pacijent ima noćnu poliuriju s normalnim kapacitetom mjehura
8. Isključiti rijetke uzroke noćnog mokrenja
9. Probati s enureza alarm aparatom
10. Biti predan kod alarm aparata i buditi dijete ako tvrdo spava kod aktiviranja alarma

Odabrani izvori

Yanli Ma, Xiaomei Liu, and Ying Shen. Behavioral factors for predicting severity of enuresis and treatment responses in different compliance groups receiving behavioral therapy. Pak J Med Sci. 2017 Jul-Aug; 33(4): 953–958.

John Michael DiBianco, Chad Morley, and Osama Al-Omar. Nocturnal enuresis: A topic review and institution experience. Avicenna J Med. 2014 Oct-Dec; 4(4): 77–86.

Rosa E Burgers , Suzanne M Mugie, Janet Chase i sur. Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms: report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2013 Jul;190(1):29-36.

Johan Vande Walle, Soren Rittig, Stuart Bauer i sur. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012; 171(6): 971–983.

D A Eller, P F Austin, S Tanguay i sur. Daytime functional bladder capacity as a predictor of response to desmopressin in monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur Urol. 1998;33 Suppl 3:25-9.

Kristian Vinter Juul, Lars Erichsen, Gary L Robertson. Temporal delays and individual variation in antidiuretic response to desmopressin. Am J Physiol Renal Physiol. 2013 Feb 1;304(3):F268-78.

Tryggve Nevéus, Eliane Fonseca, Israel Franco i sur. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2020 Feb;16(1):10-19.

Suzanne Basha, Christie Bialowas, Kevin Ende i sur. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enuresis secondary to obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2005 Jun;115(6):1101-3.

Carol Chiung-Hui Peng, Stephen Shei-Dei Yang, Paul F. Austin i sur. Systematic Review and Meta-analysis of Alarm versus Desmopressin Therapy for Pediatric Monosymptomatic Enuresis. Sci Rep. 2018 Nov 13;8(1):16755.